Эпидемиологи по всей стране отслеживают активность заболеваний в окружных, городских и государственных департаментах здравоохранения, а также в Центре по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control, CDC). Предупреждение о возможной новой эпидемии/вспышке может поступить по телефону, по электронной почте, в новостях или в результате анализа данных регулярного эпиднадзора. Любой человек, получивший звонок, может испытать противоречивые чувства ужаса и волнения, связанные с чем-то новым. Такие уведомления часто поступают в пятницу днем, перед самым окончанием рабочего дня, что затрудняет начало проведения расследования, поскольку трудно связаться с людьми, которые уже ушли с работы на выходные.

Проведение расследований вспышек заболеваний – важный навык, который приобретается со временем путем проб и ошибок. В CDC существует программа стажировки – Служба эпидемической разведки (Epidemic Intelligence Service) – по подготовке новых "детективов по болезням", которые в течение двух лет работают в одном из отделов CDC или в департаменте здравоохранения штата или территории, или в другом учреждении общественного здравоохранения. Одним из ключевых навыков, которым они овладевают, является расследование вспышек заболеваний.

Как и в любом расследовании, перед началом важно подготовиться, а затем следовать проверенной последовательности этапов, чтобы ничего не упустить.

Этап 1: Подтвердить, что вспышка действительно существует

Когда поступает звонок или электронное письмо, первыми вопросами всегда бывают: "Это реальная проблема?" и "Нужно ли мне беспокоиться?". Меньше всего хочется тратить время и средства на расследование слухов или того, что не имеет значения. В качестве начальной точки отсчета полезно проанализировать текущую известную активность заболевания из отчетов о наблюдении, предполагая, что мы знаем, что это за болезнь. Является ли активность заболевания нормальной для данного времени года и места? Не кажется ли это необычным с точки зрения того, кто является жертвами, их количества и описания болезни? Иногда может помочь несколько быстрых телефонных звонков, но в других случаях необходимо ехать или лететь в указанное место, чтобы оценить ситуацию в реальных условиях.

Этап 2: Поставьте диагноз

Если мы еще не знаем причину, возможно, нам придется начать только с изучения совокупности симптомов (синдрома) у жертв заболевания. Затем нам нужно понять, какие диагностические тесты уже были проведены у пациентов, опросить пациентов и их лечащих врачей, а также собрать образцы, такие как кровь, моча, мокрота и кал, для лабораторных исследований, чтобы поставить диагноз.

Этап 3: Разработка формулировки конкретного случая

В самом начале расследования вспышки нам необходимо определить, насколько она масштабна и кто может быть затронут. Для этого мы разрабатываем формулировку случая, которая включает общие признаки, наблюдаемые у заболевших пациентов. В случае с обезьяньей оспой это может быть человек с лихорадкой и пустулезной сыпью, возможно, имеющий контакт с человеком, заболевшим обезьяньей оспой. В случае Covid это может быть человек с лихорадкой, кашлем и потерей обоняния или вкуса. Что бы мы ни выбрали, описание случая должно быть достаточно широким, чтобы не пропустить другие возможные случаи, но достаточно узким, чтобы не направить нас в неверном направлении.

Этап 4: Подсчет количества людей, подвергшихся воздействию

Располагая формулировкой случая, эпидемиолог теперь может искать другие случаи, чтобы определить масштаб проблемы. Это концепция "эпидемиологии обувной кожи" – понятие о том, что эпидемиолог изнашивает обувь до дыр из-за хождения от дома к дому при расследовании вспышки. Как мы видели в случае с обезьяньей оспой, после первоначального уведомления в начале мая, как только стало известно, и мы начали подсчитывать случаи, произошел взрыв – более 3000 случаев, выявленных на шести континентах. Проблема продолжает набирать обороты. Поскольку вполне вероятно, что некоторые из случаев уже произошли до того, как их обнаружило расследование, еще один критически важный фактор – это количество НОВЫХ случаев, возникающих с течением времени. Это помогает нам определить, ухудшается ли проблема, стабилизируется или улучшается.

Этап 5: Оцените, что известно о новых случаях

Просто знать цифры бесполезно – нам нужно определить, какие виды деятельности, воздействия и риски характерны для заболевших людей. Это поможет нам понять, кто находится в группе риска, что нужно сообщить общественности о том, как распространяется болезнь, и каких рисков и видов деятельности следует избегать. В 2003 году вспышка обезьяньей оспы в США была связана с контактом с собаками прерий, которые были заражены экзотическими домашними животными, завезенными из Африки. Нынешняя вспышка, по-видимому, носит совершенно иной характер и распространяется от человека к человеку. Большинство зарегистрированных случаев приходится на мужчин, практикующих секс с мужчинами, но остается открытым вопрос: происходит ли распространение через жидкости организма (т.е. секс), прямой контакт с поражениями кожи или тесный респираторный контакт. Это важные различия, которые необходимо сделать, чтобы определить, как остановить распространение. Нам еще предстоит выяснить это окончательно в ходе расследования.

Один из способов выяснить, какие факторы воздействия приводят к распространению болезни, – это провести исследование методом контроля случаев. Мы опросим ряд инфицированных об их деятельности и возможных факторах риска воздействия болезни, а затем зададим те же вопросы контрольной группе лиц, у которых нет заболевания. Мы можем сравнить их ответы, используя статистические данные, чтобы составить список возможных рисков.

Этап 6: Разработка гипотезы о способе распространения заболевания и ее проверка

Контрольное исследование поможет нам выдвинуть гипотезу о механизмах распространения болезни. Мы используем эту информацию и оцениваем, имеет ли гипотеза смысл, исходя из того, что мы наблюдаем во время вспышки. Где пробелы в нашей теории? Не вписываются ли некоторые люди (так называемые исключения) в предполагаемую нами схему?

Этап 7: Осуществление мер контроля и их оценка

Если мы уверены, что знаем, как что-то может распространяться, мы хотим остановить это распространение. Именно здесь нам необходимо оповестить общественность и заручиться ее помощью, рассказав, чего ей следует избегать. Даже не имея окончательных выводов, CDC уже разместила фотографии обезьяньей оспы на своем сайте и дала такие рекомендации.

Если мы правильно определили способ распространения болезни, мы можем следить за количеством новых случаев. Наблюдается ли снижение? Если нет, то почему? Не делают ли люди то, о чем мы просим? Что мы упустили?

Этап 8: Извлечь уроки из полученного опыта и усовершенствовать ответ для последующих ситуаций

Когда вспышка наконец взята под контроль, самое время сделать шаг назад и оценить, что мы сделали хорошо и что можно исправить для последующих вспышек – а они всегда будут. Один из ключевых постулатов заключается в том, что, хотя некоторые вещи, возможно, сработали в этой вспышке, мы должны помнить о том, что это не "последняя война". Следующая вспышка будет другой, и она потребует другого подхода. Подход, использованный для Covid-19, не будет работать для обезьяньей оспы. Независимо от этого, основные рамки и шаги, которые я описал для преодоления вспышки, остаются неизменными.

Хороший эпидемиолог знает, что каждая ситуация индивидуальна, и к ней нужно подходить непредвзято. Любой подход требует адаптации в режиме реального времени по мере изменения ситуации и появления новой информации. Это неизбежно, но это один из аспектов, который делает расследование вспышек интересным.

Марк Кортепетер